PKV Lexikon

Versicherungsfall

Unter dem Begriff Versicherungsfall versteht man sowohl im Rahmen der Privaten Krankenversicherung wie auch in vielen anderen Versicherungssparten die Situation, unter welcher die Versicherung überhaupt verpflichtet ist, dem Versicherten Leistungen zu gewähren. Konkret für den Fall der Privaten Krankenversicherung liegt der Versicherungsfall dann vor, wenn ein Versicherter Behandlungen in Anspruch nimmt oder medizinisch notwendige Medikamente erwirbt, die im Rahmen des abgeschlossenen Versicherungstarifes mit in den Leistungskatalog des eigenen Versicherungsvertrages mit eingeschlossen sind. Dies betrifft je nach Tarife auch Leistungen, die nicht explizit durch den Vertrag genannt sein müssen, beispielsweise medizinische Leistungen, die nach einem Unfall des Versicherten notwendig werden. Vom Versicherungsfall abzugrenzen sind Leistungen, die ein Versicherter ohne finanzielle Rückendeckung in Anspruch nimmt. Dies können beispielsweise Schönheitsoperationen oder erweiterte und spezielle, kostspielige Eingriffe wie teurer Zahnersatz sein, welche der abgeschlossene Versicherungsvertrag nicht als Versicherungsfall einstuft. Hier kann es möglich werden, entsprechende Leistungen durch den Abschluss eines Zusatztarifes ebenfalls zu einem Versicherungsfall zu machen.